ReGo Ganganalysen für die funktionale Bewertung von Prothesen- und Orthesenversorgungen im Orthopädietechnik-Fachhandel

Dieser Artikel befasst sich mit der automatischen Ganganalyse mittels Sensorsohlen zur Beurteilung der biomechanischen Funktion von Orthesen und Prothesen der unteren Gliedmaßen und hebt deren objektive, quantifizierbare Vorteile hervor.
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Inhalt

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Die Herausforderungen der Branche bei der Kostenerstattung meistern

Nur ein gewagter Titel oder ein echter Gewinn für die orthopädische Hilfsmittelbranche? Fakt ist, dass die Anforderungen zur Dokumentation von Versorgungsleistungen stetig steigen. Um die internen Kosten zu reduzieren und die Position gegenüber der Kostenerstattung zu stärken, sind deshalb innovative Methoden gefragt, die möglichst zeitsparend eingesetzt werden können und valide Ergebnisse liefern.

Dieser Beitrag behandelt vor diesem Hintergrund die Anwendung von automatisierten Ganganalysen mittels Sensorsohlen für die Bewertung der biomechanischen Funktion von Orthesen und Prothesen an den unteren Extremitäten. Der Vorteil eines solchen Messsystems liegt primär darin, dass es eine strikt objektive, quantifizierbare Bestandsaufnahme der Bewegungsabläufe und Belastungen ermöglicht und somit auch vergleichende Betrachtungen zwischen unterschiedlichen Hilfsmitteltypen oder im Zeitverlauf erleichtert.

Was ist ein normaler Gang? Perspektiven für die Bewertung der Gangqualität

Setzt man einen physiologisch gesunden Gangzyklus als Zielsetzung für die Versorgung eines Patienten mit einer Orthese oder einer Prothese fest, so stellt sich zunächst die Frage: Was definiert einen normalen Gang? Das menschliche Gangbild ist sehr variabel, und nicht jede Abweichung von der Norm, im Sinne eines durchschnittlichen gesunden Menschen, führt zu Beschwerden, Schäden oder ist gar Anzeichen einer Pathologie. Die Vielzahl an biomechanischen Merkmalen eines Gangbildes wird unter anderem durch die Anatomie, Verletzungshistorie, das Geschlecht und das Alter der jeweiligen Person beeinflusst.

Dazu kommt, dass bei der Bewertung von “Gang” in der Versorgungspraxis gleich drei unterschiedliche Quellen eine Rolle spielen können (Tab-1), die nicht unbedingt gut miteinander übereinstimmen.

BeteiligterBewertung
PatientEin Patient wird die Funktionalität einer Orthese oder Prothese subjektiv bewerten und daher das ergonomische Gefühl der Hilfsmittel beurteilen.
ExperteDie Bewertung durch Experten umfasst normalerweise visuelle Analysen und Interpretation, oft ergänzt durch Videoaufzeichnungen. Die Bewertung soll objektiv sein, ist jedoch tatsächlich anfällig für den sogenannten Versuchsleitereffekt (Ergebnisse variieren zwischen den Beobachtern).
MesstechnikObjektive Bewertungen durch Messtechnologie beinhalten das Erfassen und Auswerten biomechanischer Gangparameter mithilfe von Kraft-, Druckverteilungs-, Winkel- und Zeitmesslösungen.
Tab-1: Beteiligte am Prozess der Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln.

Zum aktuellen Zeitpunkt (Stand April 2024) ist der Prozess der Dokumentation durch Anbieter medizinischer Hilfsmittel, einschließlich medizinischer Fachgeschäfte und orthopädietechnischer Spezialisten, zur Erstattung von Orthesen und Prothesen durch Krankenversicherungen in Deutschland nicht standardisiert. Folglich gibt es keine zuverlässigen Kriterien aus den drei Bereichen der Patientenwahrnehmung, der Expertenbewertung und objektiver Ganganalyse durch Messtechnik, die zwingend zu einer Kostenerstattung führen. Häufig kommt entweder ausschließlich eine Bewertung durch den Fachmann oder eine Kombination aus Fachexpertise und qualitativer Videoaufnahme zum Einsatz, die jeweils in eine schriftliche Dokumentation münden. Die zeitlichen Aufwände und damit verbundenen Kosten für diese Maßnahmen sind erheblich.

ReGo bietet dem orthopädischen Einzelhandel automatisierte Auswertungen für standardisierte Gangtests, was zu erheblichen Kosteneinsparungen führen kann. Das Personal erhält quantitative Ergebnisse zur Funktion einer Orthese oder Prothese mit minimalem Zeitaufwand. Diese objektive Datenbasis erleichtert die Erstellung von Dokumentationen und die Begründung für die Erstattung durch Krankenversicherungen.

Darüber hinaus trägt die Standardisierung der Tests zu einer patienten- und produktweiten Vergleichbarkeit und Konsistenz im Datenmanagement bei, was den Anforderungen des Qualitätsmanagements zugute kommt. Schließlich trägt ein objektiver Gangbericht als Kommunikationsmittel für Zusatzleistungen auch zu einer verbesserten individuellen Kundenbindung bei. Bislang ist ReGo jedoch nicht in der Lage, anhand eines einzelnen Werts die Funktion eines orthopädischen Hilfsmittels zu ermitteln, was einen ad-hoc Vergleich verschiedener Hilfsmitteltypen ermöglichen würde.

Ablauf einer Ganganalyse

ReGo Ganganalysen werden im Rahmen von Gangtests mit Hilfe von kabellosen Sensorsohlen durchgeführt. Die Sensoren messen die plantare Druckverteilung, vertikale Bodenreaktionskräfte sowie die Bewegung des Fußes für die Ermittlung von Zykluszeiten, Winkelstellungen, Schrittlängen und Ganggeschwindigkeiten. Es stehen verschiedene Gangtests für spezifische Anwendungsszenarien, wie beispielsweise Gehstrecke oder Laufband, zur Verfügung.

Information

Für die hier vorgestellten Anwendungsbeispiele wurde das Produkt Moticon ReGo verwendet, das Gangtests und Auswertungen in wissenschaftlicher Qualität innerhalb von 2 Minuten ermöglicht.

Für die Durchführung eines ReGo Gangtests benötigt der Nutzer ein Paar Sensorsohlen sowie ein Smartphone oder Tablet mit der ReGo App. Die grundlegenden Schritte bei der Durchführung von Gangtests, einschließlich der Auswertung, sind in Tab-2 dargestellt.

SchrittAufgabe
1. SensorsohlenLege die Sensorsohlen in die Schuhe ein, lasse sie aufwärmen und gehe ein paar Schritte bis zum Nullen der Sensoren.
2. Test-Typ und EinstellungenWähle den Gangtest aus, nimm Einstellungen für Audioanweisungen und selbstberichtete Ergebnisse vor.
3. TestdurchführungFühre den Gangtest entweder auf normalem Boden oder auf dem Laufband durch und folge dabei den visuellen oder Bildschirmanweisungen. Biofeedback-Funktionen sind verfügbar.
4. ReporterstellungErstelle individuelle Berichte mit flexiblen Voreinstellungen, exportiere und teile sie im PDF-Format.
Tab-2: Schritte eines Arbeitsablaufs zur Ganganalyse mit ReGo Sensorsohlen und Analytik.

Sofern ein Neukunde erstmals getestet werden soll, muss zunächst ein Kundenprofil angelegt und eine einmalige individuelle Kalibrierung durchgeführt werden (Schritt 1). Der eigentliche Testablauf (Schritt 3) ist in der App durch eine eindeutige Benutzerführung darauf ausgelegt, dass die Ganganalyse in möglichst kurzer Zeit durchgeführt werden kann. Alle Gangparameter stehen als Testergebnisse direkt nach der Durchführung zur Verfügung. Die Erstellung von dedizierten Gangreports, etwa um diese im PDF-Format an den Kunden weiterzugeben oder als Nachweis für die Krankenkasse heranzuziehen, erfolgt in einem separaten Schritt (Schritt 4). Um dies zu erleichtern, können beliebige sogenannte Report-Presets abgespeichert werden, so dass die Auswahl der im Report enthaltenen Parameter nur einmalig erfolgen muss.

Vid-1: Präsentation der ReGo Gangtests für das Gehen auf dem Boden und auf dem Laufband, die zur Beurteilung der Funktion von orthopädischen Hilfsmitteln eingesetzt werden können.

Im Vorlauf der Ganganalyse fallen ansonsten keine Aufwände an, da die ReGo Sensorsohlen vollständig kabellos ausgeführt sind und die Anbringung von Kabeln, Laschen und des Datenloggers somit entfällt. Da in jeder Sensorsohle eine autarke Messelektronik integriert ist, können beliebig viele Testungen gleichzeitig erfolgen, sofern mehrere mobile Endgeräte zur Durchführung verfügbar sind. Sämtliche technische Einstellungen, wie die Aufzeichnungsrate der Sensordaten (auch Sample-Rate genannt) oder die Anforderungen zur Nullwertbestimmung der Sensoren, werden je nach Testart automatisch gesetzt.

Ergebnisse der funktionellen Ganganalyse

Die Ergebnisse einer Ganganalyse dienen als Grundlage zur Bewertung der funktionellen Wirksamkeit von Knie- oder Knöchelorthesen sowie Prothesen. Daher sollten die Mitarbeiter im Fachgeschäft für Orthopädietechnik über die Fähigkeit verfügen oder diese entwickeln, die individuellen Gangparameter zu interpretieren. Die Verantwortung für die Diagnosestellung, basierend auf dem Kontext jedes Patienten oder Kunden liegt beim Experten im orthopädischen Fachgeschäft für Hilfsmittel.

Von den insgesamt 70 verfügbaren Gangparametern in den ReGo-Gangtests präsentieren wir hier eine Auswahl besonders relevanter Gangparameter. Die Beispiele basieren auf echten Patientendaten, die von einem der führenden orthopädischen Einzelhandelsunternehmen in Deutschland, Stolle GmbH & Co. KG (Hamburg, Deutschland) gesammelt wurden. Der Patient hatte einen schweren Fahrradunfall und mehrere Frakturen an den unteren Extremitäten erlitten. Fünf Monate nach der Operation mussten neue Knöchelorthesen an beiden Beinen angepasst werden, wie in Vid-2 gezeigt.

Vid-2: Patient 5 Monate postoperativ nach Fahrradunfall beim Testen von 2 verschiedenen Knöchelorthesen

Ganglinie

Die Ganglinie ist ein grundlegendes Ergebnis einer Ganganalyse und beschreibt die Art und Weise, wie der Fuß über den Boden abrollt. Sie wird durch die Trajektorie des Druckzentrums während der Standphasen definiert. Ihre Bedeutung ergibt sich aus der Tatsache, dass sie beschreibt, ob die Bewegung des Fußes unvollständig ist oder ob sie Einschränkungen oder Kompensationsmuster aufweist.

Wie in Fig-1 gezeigt und in Tab-1 beschrieben, stehen eine Reihe zusätzlicher Ergebnisparameter zur Verfügung, welche die Form und das Ausmaß der Ganglinie numerisch beschreiben, so dass der Fortschritt im Laufe der Zeit angezeigt werden kann. Für jeden Parameter wird auch die Differenz von links nach rechts angegeben.

GangparameterBiomechanische Interpretation
Ganglinienlänge
Ganglinienbreite
Vorfuß-Rückfuß Dominanz
Medial-laterale Dominanz
Bei beiden Knöchelorthesen sind die Ganglinien des Patienten verkürzt und entwickeln sich nur im Vorfußbereich. Dies deutet darauf hin, dass der Patient hauptsächlich auf dem Vorfuß geht und nicht in der Lage ist, die Dorsalflexion im Sprunggelenk auszuführen. Der linke Fuß bzw. das linke Bein ist stärker eingeschränkt als der rechte Fuß.

Vergleicht man die Ganglinie des Patienten mit der normalen Ganglinie (Trial 3), so wird deutlich, dass ein physiologisches Abrollen des Fußes über den Boden mit der Ferse beginnen und mit dem Vorfuß enden sollte, mit einem geringen Unterschied zwischen links und rechts.
Tab-3: Biomechanische Interpretation der Ergebnisse von Patienten und Gesunden für die Ganglinienparameter.

Initiale und Terminale Kontaktpunkte, Ganglinienverlauf

Die Kurve der Bodenreaktionskraft (vGRF) enthält eine Fülle von Informationen über die Dynamik des Gehens und steht im Zusammenhang mit der Zeitachse, auf der bestimmte Ereignisse, z. B. Kraftspitzen, auftreten.

GangparameterBiomechanische Interpretation
Initiale / Terminale Bodenkontaktpunkte
Ganglinienverlauf
Ein normaler Gang zeigt wenig Variabilität in Bezug auf den ersten und letzten Bodenkontaktpunkt (Trial 3). Der Verlauf der Ganglinie ist gleichmäßig verteilt mit kleineren Unterschieden von links nach rechts, bis der Fuß den Abhebebereich (Vorfuß/Zehen) erreicht, auf der er länger ruht, um sich vom Boden abzustoßen (angezeigt durch kleine Punkt-zu-Punkt-Abstände).

Die Verteilung der Punkte des Patienten weist eine größere Variabilität auf. Das linke Bein ist in Trial 1 gleichmäßiger, während in Trial 2 das rechte Bein bessere Ergebnisse zeigt. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Toe-Off Orthese besser für das linke Bein und die Spiralorthese besser für das rechte Bein funktioniert. Beide Ganglinienverläufe zeigen, dass der Fuß recht lange auf den Mittelfußknochen ruht, bevor er sich zum Abdrücken leicht nach vorne bewegt.
Tab-4: Biomechanische Interpretation der Ergebnisse von Patienten und Gesunden in Bezug auf Gangstabilität und Progression.

Bodenreaktionskraft, Plantardruckverteilung, Lastverteilung

Die vertikale Bodenreaktionskraft (vGRF) stellt hier ein kinetisches Ergebnis dar, das die Heftigkeit des Auftretens eines Fußes auf den Boden, die damit verbundene Dynamik und die Entwicklung während der Standphasen beschreibt. Die Plantardruckverteilung (PD) hingegen gibt an, wo in der gesamten Fußfläche ein hoher oder niedriger Druck herrscht. Um die Druckverteilung quantifizierbar zu machen, wurde die Lastverteilung eingeführt. Sie unterteilt die Fußfläche in sechs Zonen, so dass die medial-laterale Vorfuß-, Mittelfuß- und Rückfußbelastung als prozentualer Anteil an der Gesamtbelastung dargestellt werden kann.

GangparameterBiomechanische Interpretation
Bodenreaktionskraft
Mittlere Druckverteilung
Lastverteilung
Die vGRF-Kurve eines normalen Gangs zeigt 2 Kraftspitzen, wobei die zweite gleich oder höher als die erste ist (siehe Trial 3). Trial 1 und Trial 2 des Patienten zeigen eine viel höhere erste Spitze, was bedeutet, dass der Vorfuß (wie in der PD gezeigt) den Boden sehr hart trifft. Der Vergleich von links nach rechts zeigt eine entgegengesetzte Kraftentwicklung in Trial 1 und Trial 2.
Tab-5: Biomechanische Interpretation der Ergebnisse von Patienten und Gesunden für Kraft, Druck und Belastung.

Wie in Fig-3 und Tab-5 dargestellt, kann die Kraftentwicklung und Lastverteilung eines Patienten bei funktionellen Einschränkungen oder Kompensationsmustern stark vom normalen Gangbild eines Menschen abweichen. Dies bezieht sich sowohl auf Links-Rechts-Unterschiede als auch auf die Form und Verteilung von Kraftkurven bzw. Lasten.

Auftrittswinkel, Abhebewinkel

Der Auftritts- und der Abhebewinkel geben die Ausrichtung des Fußes gegenüber der Bodenebene beim Aufsetzen und beim Abheben vom Boden an.

GangparameterBiomechanische Interpretation
Auftritts- / AbhebewinkelDie Auftritts- und Abhebewinkel des Patienten in Trial 1 und 2 sind am rechten Bein durchweg größer als am linken Bein, was auf einen ungleichen Bewegungsumfang hinweist, der durch die Knöchelorthesen nicht ausgeglichen werden kann. Im Allgemeinen scheint die in Trial 2 verwendete Orthese besser zu funktionieren, da der Auftreffwinkel um 95,2 % verbessert werden kann, während der Abhebewinkel nur um 7,9 % abnimmt.

Im Großen und Ganzen sind die Auftritts- und Abhebewinkel des Patienten im Vergleich zu den Ergebnissen der Gesunden viel kleiner, was auf eine starke Einschränkung des Bewegungsumfangs hinweist.
Tab-6: Biomechanische Interpretation der Ergebnisse von Patienten und Gesunden für Auftritts- und Abhebewinkel.

Wie in Fig-4 und Tab-6 dargestellt, sind räumlich-zeitliche Gangparameter wichtige Ergebnisse für die Bewertung der Bewegung und Orientierung des Fußes im Raum. Sie ergänzen die kraft- und druckbasierten Parameter (Kinetik). Wir sind der Meinung, dass die Kombination beider Ergebnisse ein umfassenderes Verständnis der Biomechanik des Gangs ermöglicht und somit potenziell funktionelle Erkenntnisse liefert, die möglicherweise nicht erkannt werden, wenn nur räumlich-temporale (inertiale Sensoren oder videobasiert) oder kinetische (Drucksensoren im Schuh oder Kraftmessplatten) Parameter erfasst werden.

Die vollständigen Parameterlisten zu den jeweiligen Tests können auf der ReGo Webseite angefordert werden.

Aspekte zur Datenqualität

Der Anspruch an die Datenqualität von Bewegungs- und Belastungsanalysen für den Einsatz in der Orthopädietechnik ist hoch, denn darauf basieren Entscheidungen des Fachpersonals zur Versorgung von Patienten mit Hilfsmitteln. Deshalb ist mit Blick auf die eingesetzte Messmethode auch ein hoher Anspruch an den Gütegrad der Daten gefordert: Die Messgenauigkeit (Validität) und die Vergleichbarkeit der Ergebnisse bei Wiederholungsmessungen (Retest-Reliabilität) müssen den Ansprüchen genügen.

Messmethoden mit sehr hohem Gütegrad wie die komplexen Expertensysteme aus dem wissenschaftlichen Laborbetrieb haben jedoch im laufenden Betrieb eines Fachgeschäftes aufgrund des eng begrenzten Zeitbudgets pro Patienten keine Chance. Alleine für die Inbetriebnahme sind hier oft 15-20 Minuten nötig.

Demgegenüber kann das hier vorgestellte ReGo Messsystem für kommerzielle Ganganalysen fast überall sehr zeiteffizient eingesetzt werden und bietet gleichzeitig eine Reihe von Vorteilen im Hinblick auf die Sicherstellung einer hohen Datenqualität:

QualitätsmerkmalAnwendernutzen
200 Hz MessfrequenzEine hohe Messfrequenz für alle Tests gewährleistet eine ausreichende Anzahl von Datenpunkten in jeder Gangphase und vermeidet Verzerrungen durch Abschneiden.
Automatische NullpunktnachführungDer kontinuierliche Nullabgleich der Drucksensoren während der Ganganalyse ermöglicht die Kompensation von Effekten, die durch Temperaturschwankungen und Abnutzung entstehen.
Multi-Point KalibrierungIndividuelle Multi-Point Kalibrierung zur Berücksichtigung von anatomischen Einflüssen und spezifischen Bewegungsmustern ermöglicht höchste Kraftgenauigkeit (<5% Fehler im Vergleich zur Kraftmessplatte).
Systeminterne Prüfung der SensorenKontinuierliche Selbstkontrolle der Sensoren auf korrekte Funktion und Verhinderung von Tests bei Defekten.
Tab-7: Spezielle ReGo Qualitätsmerkmale zur Sicherung einer hohen Datenqualität.

In unabhängigen wissenschaftlichen Studien des Rush Medical College (Chicago, USA) wurden wichtige Messwerte der Ganganalyse mit sehr guten Ergebnissen validiert (1, 2).

Für den Einsatz in der Orthopädietechnik ist im Hinblick auf die Vergleichbarkeit der Ergebnisse weiterhin wichtig, dass die Ganganalysen immer unter gleichen Randbedingungen erfolgen. Dies wird bei ReGo durch die Einbettung der Datenerhebung in standardisierte Gangtests mit festgelegtem Ablauf sichergestellt. Hierbei werden Algorithmen zur automatischen Bewegungserkennung eingesetzt, um Schritte zu erkennen und Ausreißer zu eliminieren, beispielsweise bei zu wenigen Schritte innerhalb eines Tests oder Kurvengang statt gerader Gehstrecke. Diese Standardisierung trägt zur Aufrechterhaltung einer hohen Datenqualität und Reliabilität bei. Für jede Bewegungsform und Ausführungsart steht deshalb ein separater ReGo Test zur Verfügung.

Information

Ganganalysen auf einer kurzen Gehstrecke und auf dem Laufband können mit folgenden ReGo Tests bedient werden:

RT038 Free Distance Walk and Return
RT039 15 Seconds Treadmill Walk

Produkteigenschaften für den reibungslosen Einsatz im Fachgeschäft

Für den reibungslosen Einsatz im Fachgeschäft für Orthopädietechnik spielen die Bereiche Vorarbeit und Setup, Ablauf der Datenerhebung und Nachbereitung sowie Pflege der Daten eine wichtige Rolle. ReGo bietet für den kosteneffizienten Einsatz hierfür folgende Produktmerkmale, wie in Tab-8 aufgeführt.

ProduktivitätsmerkmalAnwendernutzen
Automatische TestergebnisseDie Auswertung der Testergebnisse erfolgt komplett automatisiert innerhalb weniger Sekunden direkt nach der Testdurchführung.
Presets für GangtestsStandardisierte Gangreporte können mittels Voreinstellungen mit wenigen Klicks erstellt werden.
Kabellose SensorsohlenDie Sensorsohlen sind kabellos, passen in jeden Schuhtyp und sind direkt ohne weitere Vorarbeiten startklar.
Intuitive Anleitung in der AppDie Testdurchführung ist mittels visueller Benutzerführung und Audio-Ansagen so unterstützt, dass der Ablauf für Bediener und Kunden intuitiv ist.
Testweise Einstellungen zur DatenerfassungTechnische Einstellungen zu Ganganalysen werden automatisch vorgenommen, so dass eine Fehlbedienung ausgeschlossen ist.
Schnelle BenutzereinrichtungAnlegen neuer Kundenprofile kann nur mittels Namen oder Patienten-ID erfolgen und erfordert keine umfassende Registrierung (Unverified Client).
Labeln der DatenMittels Labels zur Kennzeichnung von Testergebnissen, z.B. für Produkttypen von Orthesen oder zum Zweck der Ganganalyse, können die Daten zum Filtern und für Reporte gekennzeichnet werden.
Tab-8: Spezielle ReGo Produktmerkmale, die den Arbeitsablauf für Gangtests in einer Einzelhandelsumgebung erleichtern.

Literatur

1. Leora A. Cramer, et al. Validity and Reliability of the Insole3 Instrumented Shoe Insole for Ground Reaction Force Measurement during Walking and Running. Sensors 2022.

2. Abhiroop Ganguly, et al. Accuracy of the fully integrated Insole3’s estimates of spatiotemporal parameters during walking. Medical Engineering & Physics 2023.

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